De psychiatrische diagnose volgens de DSM-IV-TR

 

In mei 2013 verschijnt de herziene versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ofwel de DSM 5, de bijbel van de psychiatrie.

De Amerikaanse psychiater Allen Frances vreest valse epidemieën van nieuwe stoornissen omdat de farmaceutische industrie ermee aan de haal zal gaan. Dit gebeurde volgens Allen ook na de vierde editie, waarvan hij de totstandkoming leidde. Nu heeft hij spijt. Met zijn nieuwste boek ‘Terug naar normaal’ wil hij mensen waarschuwen voor de gevolgen van nieuwe labels. Naar eigen zeggen voert Frances een ware ‘burgeroorlog’ om de ziel van de psychiatrie te redden. Een volgens hem grotendeels verloren strijd tegen de inflatie van psychische diagnoses en medicalisering van normaal gedrag.

 

De Nederlandse psychiater Jim van Os vindt dat de DSM zou moeten verdwijnen. Met alle types en subtypes verdwaalt de psychiatrie in een woud van diagnoses. Hij zou het liefst alle hokjes afschaffen, die doen de patiënt geen recht. Van Os maakte deel uit van het selecte gezelschap van psychiaters en psychologen dat de DSM 5 samenstelde. Hier pleitte hij, zonder resultaat, voor een compleet nieuw systeem waarbij wordt gescoord op dimensies van symptomen.

 

Bekijk de uitzending van Labyrint TV van 7 april 2013

 

Bekwaam

De diagnostische categorieën criteria en beschrijvingen kunnen alleen goed toegepast worden door diegenen die voldoende opleiding en ervaring hebben in het stellen van een psychiatrische diagnose.

Het is van groot belang dat de DSM-IV niet op een mechanische wijze gebruikt wordt door onervaren en niet opgeleide personen. De diagnostische criteria zijn bedoeld als richtlijnen bij de beoordeling, en niet om gebruikt te worden als een soort kookboek. Een classificatie is alleen betrouwbaar te maken als de beoordelaar deze kan afwegen tegen zijn professionele ervaring.

 

De DSM is gebaseerd op consensus van Amerikaanse psychiaters. Om de 5 à 10 jaar wordt tijdens een grote vergadering besloten of diagnoses worden gewijzigd, of verwijderd, of dat nieuwe diagnoses worden toegevoegd. Dat leidt dan weer tot een nieuwe versie van het handboek.

In de gespecialiseerde GGZ in Nederland wordt de DSM in de dagelijkse praktijk ook vrijwel standaard gebruikt voor het stellen van diagnoses.

 

Meerdere dimensies (assen)

De stoornissen worden onderverdeel in meerdere dimensies, die in de DSM assen worden genoemd. Bij het stellen van de diagnose wordt per cliënt informatie verzameld op 5 assen:

 

As I:  Klinische syndromen

Hierbij gaat het om omschreven symptomen die in een bepaalde ernst en duur aanwezig moeten zijn. Alle stoornissen die tot nu toe zijn beschreven in het jaarboek behoren tot deze as.

 

As II:  Persoonlijkheidsstoornissen

Hierbij gaat het om stoornissen in de persoonlijkheid. Deze zijn nog niet uitgebreid aan de orde geweest in het jaarboek. Wel wordt naar persoonlijkheidsstoornissen verwezen in de subrubriek Co morbiditeit (het verschijnsel dat iemand aan meerdere chronische ziektes tegelijk lijdt).

 

As III: Lichamelijke toestand

Hier worden lichamelijke ziekten, aandoeningen of handicaps beschreven die van belang kunnen zijn voor de psychische stoornis en de behandeling. Dit wordt ook beschreven in subrubriek Co morbiditeit (het verschijnsel dat iemand aan meerdere chronische ziektes tegelijk lijdt).

 

As IV: Psychosociale problemen

Hier gaat het om negatieve levensgebeurtenissen, huisvestingsproblemen, economische problemen, studie- of werkproblemen, problemen in gezin of familie. Deze komen aan de orde in subrubriek

Hoe vaak en bij wie.

 

As V: Globale beoordeling van het functioneren

Het functioneren op verschillende levensgebieden wordt globaal beoordeeld met 1 cijfer.

De hoofdstukindeling van het jaarboek is gebaseerd op de eerste 2 assen. De informatie die valt onder de overige assen wordt verspreid over de hoofdstukken beschreven.

 

Categoriaal en niet dimensionaal

De DSM is vooral categoriaal opgebouwd: de diagnoses worden opgevat als elkaar uitsluitende catgorieën. Voordeel is dat over categorieën eenvoudig te communiceren is. Nadeel is dat de psychische problemen minder genuanceerd en gedetailleerd beschreven worden, dan mogelijk zou zijn in een dimensioneel systeem.

Probleem van de categoriale benadering is dat veel cliënten in de praktijk niet voldoen aan de strenge criteria van de verschillende stoornissen. Daarom zijn veel diagnoses in de DSM-IV veel globaler omschreven: mensen hoeven slechts aan een beperkt aantal van een lange lijst met symptomen te voldoen om de diagnose te kunnen krijgen. Dat betekent dat 2 mensen met volstrekt verschillende symptomen wel dezelfde diagnose kunnen krijgen. Anders gezegd: de diagnoses zijn vrij breed omschreven, en bevatten vaak verschillende subtypen.

Voor mensen die onder geen enkele diagnose vallen, zijn er restcategorieën gemaakt.

Deze zijn te herkennen aan de toevoeging NOS (Not Otherwise Specified), of in het Nederlands NAO (Niet Anderszins Omschreven).

 

Overlap en bijkomende stoornissen (comorbiditeit)

Door het assensysteem in de DSM is het mogelijk dat iemand als diagnose zowel een as I als een as II stoornis krijgt. Voor meerdere stoornissen op as I is minder ruimte in de DSM. In de praktijk levert dat problemen op, omdat bijvoorbeeld angststoornissen vaak samenhangen met alcoholmisbruik en afhankelijkheid. Voor de behandeling van mensen met zo'n dubbele diagnose is het stellen van beide diagnoses van groot belang.

De categoriale indeling van de DSM - en daarmee de hoofdstukindeling in dit jaarboek - suggereert dat de as I stoornissen elkaar uitsluiten. In werkelijkheid zijn bijkomende stoornissen eerder regel dan uitzondering. Om die reden wordt in subrubriek Co morbiditeit van ieder hoofdstuk aandacht besteed aan bijkomende psychische stoornissen (zowel op as I als as II) en lichamelijke aandoeningen (as III).

 

Onderzoek Trimbos-Instituut naar zogenoemde ‘voordeuren’ van GGZ

 

Uit dit onderzoek komt naar voren dat de protocollen vaak per instelling verschillen

Een algemeen gegeven is wel het door veld en overheid in 1997 vastgestelde ‘modelprotocol’ Indicatiestelling in de GGZ. Dit protocol maakt onderscheid tussen langdurende zorg op basis van een meervoudige hulpvraag (traject II) en kortdurende zorg (traject I).

De Trimbos-studie naar de voordeuren van de GGZ geeft aan dat de meeste instellingen de indicatiestelling volgens het eerdergenoemde ‘modelprotocol’ hebben gerealiseerd. Dat wil zeggen dat er een multidisciplinair ‘voordeurteam’ is gevormd dat de hulpvraag in ontvangst neemt.

Hierna volgt een intakegesprek met de hulpvrager door een lid van het voordeurteam, waarbij onder meer de diagnose wordt gesteld. (We hopen dat het hier gaat om een mogelijk voorlopige diagnose)

De voordeurteams zijn multidisciplinair en bestaan meestal uit psychiater en psychotherapeut, soms aangevuld met psycholoog en sociaal psychiatrisch verpleegkundige. De hulpverleners in het voordeurteam zijn meestal tevens werkzaam in een behandelteam.

Zelfstandig gevestigde psychiaters, psychologen en psychotherapeuten zullen naar hen verwezen patiënten zelf diagnosticeren. Het Trimbosonderzoek geeft aan dat zij dit bijna steeds doen in één of meer face to face intakegesprekken.

Voor het stellen van de diagnose kan zowel bij vrijgevestigde therapeuten als in instellingen gebruik worden gemaakt van interviewinstrumenten. Over de mate waarin dit het geval is, zijn geen gegevens voorhanden.

 

Twijfelt u aan de diagnose of aan de voorgestelde behandeling, dan kan dat aanleiding zijn voor een zogenaamde second opinion. Dit betekent dat u een tweede hulpverlener vraagt om een mening over de diagnose.